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（征求意见稿）

2010年8月


00001前    言
本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。
附录a、b、c、d、e是规范性附录，附录f、g是资料性附录。
本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。
本规范主要起草人： 赫  捷、牟巨伟、雷文东、邵  康、黄  镜、惠周光、周纯武、王  铸、吕  宁、王贵齐、张月明
 

目  录
前  言
一、范围 1
二、术语和定义 1
三、缩略语 1
四、食管癌诊疗流程 2
五、食管癌诊断规范说明 3
（一）诊断依据 3
（二）诊断 5
（三）食管癌的分类和分期 6
（四）鉴别诊断 8
六、食管癌的治疗规范说明 9
（一）治疗原则 9
（二）手术治疗 9
（三）放射治疗 11
（四）化学治疗 12
（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 12
（六）食管癌分期治疗模式 13
七、随访 14
附录a who食管癌组织学分类（2000） 16
附录b食管癌的分期（uicc/ajcc 2009） 17
附录c病人状况评分 20
附录d放射治疗及化学治疗疗效判定标准 21
附录e急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 23
附录f食管癌的分期（uicc 2002） 24
附录g食管癌基本情况 26
 
 

一、 范围
本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
二、 术语和定义
下列术语和定义适用于本规范
（一）食管癌  esophageal cancer
 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
  1.食管鳞状细胞癌  esophageal squamous cell carcinoma
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.食管腺癌  adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
（二）早期食管癌  early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
（三）barrett食管   barrett esophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
（四）食管的癌前疾病和癌前病变
  癌前疾病包括慢性食管炎、barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
三、 缩略语
下列缩略语适用于本规范
uicc：国际抗癌联盟（international union against cancer）
ajcc：美国癌症联合会（american joint committee on cancer）
四、 食管癌诊疗流程
  食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。
 
图1 食管癌规范化诊疗流程
 
五、 食管癌诊断规范说明
（一）诊断依据
1. 高危因素
食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
2.症状
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。
3.体征
（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
4.辅助检查
（1）血液生化检查
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
（2）肿瘤标志物检查
血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen, tpa）、细胞角质素片段19（cytokeratin fragment, cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, cea）等。临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。
（3）影像学检查
①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。
②ct检查：胸部ct检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，ct判断t分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。
③b超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。
④其他：如mri和pet，目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部ct相比，mri和pet有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。pet检查较胸部ct能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，pet可以发现15%~20%的患者存在远处转移。
（4）其他检查
①食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，我国实践证明是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：敏感性差，仅44%～46％；脱落细胞学检查存在高血压病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。
②纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。
③有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopic ultrasound, eus），以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，eus判断t分级的准确性85%左右，判断淋巴结转移的准确性75%左右，优于ct检查。
④色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲兰染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。
（二）诊断
1. 临床诊断
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：
（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部ct检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。
2. 病理诊断
根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
（三）食管癌的分类和分期
1.食管癌的分段：
（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。
（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。
（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。
（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至胃（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。
2.食管癌的分类
（1）食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
（2）who食管癌组织学分类（见附录a）
为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（uicc）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。
3.食管癌的分期
（1）治疗前分期：目前主要应用ct和eus进行分期，具体见食管癌的影像检查。
（2）治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（uicc）和美国癌症联合会（ajcc）公布的2009年食管癌国际分期（附录b）。因为新分期部分内容尚需进一步临床研究证实，所以uicc2002分期作为资料性附录供参考（附录f）。
（四）鉴别诊断
1.食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
2.贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。
3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。
4.食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。
5.食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，x线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠x线检查和食管镜检查。
6.其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及x线检查和食管镜检查来鉴别。
六、 肺癌的治疗规范说明
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做karnofsky或ecog评分（附录c）。
（二）手术治疗
1.手术治疗原则
在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-tnm分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胸腔镜食管癌切除适宜早期的食管病变，目前仍处于探索阶段，有条件的医院可以开展应用。内镜下粘膜切除术仍有争议。目前治疗仅限于直径小于2mm的分化好的粘膜癌。
胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
食管癌完全性切除手术应常规进行淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。
淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行食管癌切除，食管癌病人术后病死率低。
2.手术适应证
（1）uicc/ajcc分期(2002)中的0-ⅱ期，ⅲ期中的t3n1m0，侵及心包、胸膜和膈肌的t4病变，ⅳa期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即uicc分期（2009）0-ⅲb期和部分ⅲc期（t4a, n1-2, m0）。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3.手术禁忌证
（1）uicc/ajcc分期(2002)中t4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅳa期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即uicc分期（2009）ⅳ期和部分ⅲc期（t4b, 任何n, m0）
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1.原则
应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
同步放化疗时剂量为50~50.4gy（1.8~2gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70gy/6-7周。
2.治疗效果
放射治疗的疗效评价参照who实体瘤疗效评价标准或recist疗效评价标准（附录d）。
3.防护
采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照rtog分级标准（附录e）。
4.三维适形放疗技术（3dcrt）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用ct机来进行放疗计划的设计，确认和实施。
（四）化学治疗
食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1.原则
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2.治疗效果
化学治疗的疗效评价参照who实体瘤疗效评价标准或recist疗效评价标准（附录d）。
3.常用方案
（1）对于食管鳞癌：
ddp 5fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：
ddp irinotecan（顺铂加伊立替康）
ddp txt（顺铂加多西紫杉醇）
ddp ptx（顺铂加紫杉醇）
oxaliplatin 5fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
（2）对于食管腺癌，常用的方案是：
ecf方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）
（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则
1.轻度和中度不典型增生
中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（apc）治疗、内镜下黏膜切除术（emr）等。轻度不典型增生可随诊。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
重度不典型增生可采用emr处理；原位癌及黏膜内癌必须采用emr或内镜下黏膜剥离术（esd），条件不具备者，可转上级医院。
（六）食管癌分期治疗模式
    食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是uicc/ajcc分期（2002），并结合uicc分期（2009）。
1.ⅰ期（t1n0m0） 即uicc分期（2009）ⅰa期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
2.ⅱ期（t2-3n0m0、t1-2n1m0） 即uicc分期（2009）ⅰb期、ⅱ期和部分ⅲa期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的t2-3n0m0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的t1-2n1m0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率[27，28]，不推荐术后化疗[13]。对于完全性切除的t2n0m0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的t3n0m0和t1-2n1m0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于r1、r2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
3.ⅲ期（t3n1m0、t4n0-1m0） 即uicc分期（2009）ⅲa期、ⅲb期和部分ⅲc期。对于t3n1m0和部分t4n0-1m0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。
与单纯手术相比较，术前化疗的价值未定，术前放疗并不能改善生存率[32]。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于以上ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于r1、r2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
对于不能手术的ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。
4.ⅳ期（任何t,任何 n, m1a、任何t,任何 n, m1b） 即uicc分期（2009）部分ⅲc期和ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ecog评分≤2或karnofsky评分≥60%),可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
七、 随访
    对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, emr）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。